КАРТКА медичного огляду того, хто вступає у ВВНЗ, який здійснює підготовку льотного складу та операторів УПР

Предыдущая41424344454647484950515253545556Следующая

_________________________________________________________________________________ 1. Прізвище, ім'я, по батькові __________________________________________________________ 2. Рік народження ______________________ 3. Освіта _____________________________________ 4. Основна професія _________________________________________________________________ 5. Постійне місце проживання _________________________________________________________ 6. Авіаційна підготовка _______________________________________________________________ 7. Первинний відбір пройшов при _________________________________________________________ "___" ____________ 20__ року 8. Дані антропометрії і хірургічного обстеження: Скарги _____________________________________________________________________________ Зріст _________ см, зріст сидячи ____________ см, вага ___________ кг, довжина ніг ________ см. Розміри грудної клітки: у спокої ____________ см, на висоті вдиху ___________ см, на висоті видиху __________ см. Спірометрія _______________ мл, станова динамометрія ______________ кг, ручна динамометрія: права кисть _________ кг, ліва кисть _________ кг. Загальний фізичний розвиток _____________________ Покриви тіла _________________________ Вгодованість: слабка, задовільна, добра. Лімфатичні вузли _________________________________ _______________________ Щитовидна залоза ____________________________________________ Хірургічні захворювання, дефекти кісткової і м'язової системи ___________________________________________________________________________________ Діагноз, висновок, дата і підпис хірурга _________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 9. Дані обстеження внутрішніх органів: Скарги _____________________________________________________________________________ Перенесені захворювання _____________________________________________________________ _______________________________________________________ Температура тіла _____________ Серце: границі ______________________________________________________________________ тони ______________________________________________________________________________ Пульс: лежачи ________________________________ стоячи _______________________________ Функціональна проба ________________________________________________________________


У спокої сидячи Після 15 присідань (за 30 сек.) Через 3 хвилини
Пульс
Артеріальний тиск




Органи дихання _____________________________________________________________________ Органи травлення ____________________________________________________________________ Печінка ________________________ Селезінка ______________________ Нирки _______________ Ендокринна система _________________________________________________________________ Результати лабораторних досліджень, рентгенологічного дослідження, електрокардіографії ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Додаткові методи обстеження __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Діагноз, висновок, дата і підпис терапевта _______________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 10. Дані обстеження нервової системи: Скарги _____________________________________________________________________________ Спадковість _________________________________________________________________________ Анамнез (травми, психотравми, напади, непритомність, невротичні вияви в дитинстві, нервові захворювання і інфекції) ______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Зіниці: рс ______________________ ра _________________________ рк ______________________ Черепні нерви _______________________________________________________________________ Активні і пасивні рухи ________________________________________________________________ М'язова сила і тонус __________________________________________________________________ Статика і координація ________________________________________________________________ Чуттєвість ______________________________ Нервові стовбури ____________________________ Рефлекси верхніх кінцівок: правої ________________________ лівої _________________________ Рефлекси нижніх кінцівок: Колінний: правий _______________________________ лівий _______________________________ Ахилові: правий ________________________________ лівий _______________________________ Шкірні ________________________________ патологічні __________________________________ Ромберга ___________________________________________________________________________ Вазомоторні розлади (гіпотермія, акроціаноз тощо) _______________________________________ ____________________________________________________________________________________ Дермографізм ___________________________ Ортокліностатична проба _____________________ Інші дослідження ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Діагноз, висновок, дата і підпис невропатолога ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 11. Дані дермато-венерологічного обстеження (діагноз, висновок, дата і підпис лікаря-спеціаліста) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 12. Дані обстеження органів зору: ______________________________________________________ Скарги і анамнез _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Гострота зору без корекції: правого ока _____________________ лівого ока ___________________ З корекцією: правого ока __________________________ лівого ока ___________________________ Рефракція: (скіаскопічно) правого ока _______________________ лівого ока __________________ Бінокулярний зір _____________________________________________________________________ Близька точка ясного зору: правого ока ____________________ лівого ока ____________________ Кольоросприйняття за Рабкіним: нормальний трихромат, не розрізняє таблиці ___________________________________________________________________________________ Слізний апарат ____________________________ Повіки і кон'юнктива _______________________ Окоруховий апарат ___________________________________________________________________ Зіниці і їх реакції ____________________________________________________________________ Оптичні середовища _________________________________________________________________ Очне дно: правого ока _______________________________ лівого ___________________________ Додаткові методи обстеження __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Діагноз, висновок, дата і підпис офтальмолога ____________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 13. Дані обстеження ЛОР-органів: Скарги _____________________________________________________________________________ Анамнез ____________________________________________________________________________ Результати ЛОР-ендоскопії ____________________________________________________________ Дефекти мови _______________________________________________________________________


Справа Зліва
Носове дихання
Нюх
Гострота слуху на шепітну мову
Барофункція вух


Функція вестибулярного апарату (БКПК, ПКПК, гойдалка Хілова) хв. ________________ сек. ____________________ ВР ___________________ ЗР _______________ Рентгенографія придаткових пазух носа _________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Додаткові методи обстеження (калорична реакція, аудіометрія, пункції тощо) ___________________________________________________________________________________ Діагноз, висновок, дата і підпис отоларинголога __________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 14. Дані обстеження щелеп і ротової порожнини __________________________________________ Прикус ____________________________ слизова оболонка рота _____________________________ Ясна _______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________



Діагноз, висновок, дата і підпис стоматолога (зубного лікаря) _______________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 15. Результати барокамерного обстеження: Характер випробування _______________________________________________________________ Оцінка результатів (за наявності зниженого перенесення вказуються дані, які є основою для оцінки) ____________________________________________________________________________________ Дата і підпис лікаря, який проводив обстеження __________________________________________ 16. Результати психологічного обстеження, ______________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Діагноз, висновок, дата і підпис психіатра ________________________________________________ 17. Результати додаткових обстежень ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 18. Постанова ЛЛК ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (вказати, яка комісія) На підставі статті ___________ графи ___________ додатка __________ до Положення придатний до ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (вказати, придатний чи непридатний до льотного навчання) Голова комісії __________________________________ Секретар __________________________________________ М. П. ____ ____________ 20__ року Примітка. Залежно від категорії осіб, що підлягають огляду, вноситься відповідний запис: того, хто вступає до ВВНЗ, який здійснює підготовку льотного складу; того, хто вступає до ВВНЗ, який здійснює підготовку операторів УПР; військовозобов'язаного; резервіста.


Додаток 21 до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України



7429340428551631.html
7429401450268558.html
    PR.RU™